咳嗽真的是肺引起的嗎?

2020-02-17

喉源性咳嗽辨治四要


喉源性咳嗽,是慢性咳嗽中較常見的一類疾病,因其源于咽喉疾病而名。除具一般的咳嗽、咳痰外,咽喉瘙癢不適,或灼熱刺痛,或干燥乏津,或聲嘶、有異物感等,為其常伴之兼癥。由于病程冗長,纏綿難愈,且易反復發作,施治也頗棘手。


咽喉雖彈丸之地,但“喉以納氣而通于天,咽以納食而通于地唯其為心肺肝腎呼吸之門,飲食聲音吐納之道”(《類證治裁》)既關乎五臟,又聯系整體,染病致咳之后,非但與局部病變有關,與整體的關系尤為密切。若只顧其名,僅局限于咽喉予疏風宣肺利咽,或清熱消炎瀉火之成法套方治療,無怪乎少效乏驗者甚多。


筆者于專科病門診開設以來,接治此病者不少,在成功與失敗正反兩方面的經驗教訓中,獲益匪淺,認為本病應突破咽喉之局部,拓寬辨證之思路,治從整體,詳于辨析,在有無求之、虛實責之上下功夫。茲將辨治四要述之如下,僅供參考。


癢雖為風但有內外之別


喉源性咳嗽,最常見且又是主要伴隨癥狀者,即是咽喉部之瘙癢,咳常隨癢之強弱而增減,病家無不以能速除瘙癢為所求。“癢者為風”,已為定論,治療者也無不以能除去風邪為急務。考風邪為害,有內外之別。外風者以感受六淫之風,侵襲肌表,郁遏咽喉,治其當宣而越之,輕而揚之,以輕清疏風,解表宣肺之法,因勢利導。藥如荊芥、防風、桑葉、菊花、桔梗、杏仁、牛蒡子、薄荷等,代表方如止嗽散。兼寒者合三拗湯;挾熱者合桑菊飲。止嗽散疏風解表,止咳化痰,被醫家推崇為治咳良方,但細繹其組方配伍,筆者認為該方實為喉源性咳嗽,風邪郁閉之佳劑,若能靈活增損,對風邪所致之本病療效確切。如不詳辨證,細審機因,一聞喉癢即投上方,往往也事與愿違。殊不知風有外來,也有內生,外來者當疏越輕宣,內生者則應隨證而治,此不可同日而語也。


若由陰虧血虛,而致內風淫動,上擾咽喉者,除咽癢咳嗽相同外,其咽干乏津,面色少華,手心灼熱,舌紅瘦易裂,苔薄黃,脈虛細數等癥與外風者必異,治應滋陰養血而去內風。藥如生地、麥冬、阿膠、當歸、百合、沙參、制首烏等,代表方如麥味地黃丸。若肝熱化火動風,風淫上擾,咽喉瘙癢,咳嗽不寧,兼見口干咽苦,目赤頭痛,舌紅,脈弦數等肝經陽熱化風之病證。治當平肝瀉火息風。藥如羚羊角、菊花、石決明、白芍、鉤藤、黃芩、白蒺藜、蟬蛻等,方如羚角鉤藤湯。鉤藤息風寧咳作用頗顯,但用量宜大,一般30g左右,兼煮時應后下;蟬蛻體輕味咸,既能輕疏外風,又能寧息內風,為余常用之品。


曾治孫某,女,42歲。咳嗽咽癢反復不已半年余,咽癢即咳、晝夜不寧,口干苦喜飲,痰少色黃稠,咳甚則痰中帶有血絲,寐差,胸透(—),舌紅苔薄黃,脈弦數。余予清熱化痰,疏風肅肺數劑不效。三診時,咳嗽咽癢有增無減,面頰潮紅,兩目充血,頭額昏痛,經前乳脹,性情急躁易怒,一派肝熱化風、上擾清竅之征,立改弦易轍,予羚角鉤藤湯加南沙參、蟬蛻、枇杷葉、藕節等,5劑即效,后予上方出入調治半月即瘥。


癢咳并重并非皆風


喉源性咳嗽,癢咳并重頗多,然在一些患者中,縱經外疏內治,頻頻投服,毫無建樹者不少。竊思癢咳必有它故,非皆風也。臨證中發現沖氣不寧,擾咽喉而癢咳者,即為其一。凡此之咳,大多陣作,且隨癢發。患者自覺有一股氣體由腹胸上逆,至咽喉時,一陣瘙癢,即發一陣咳嗽,移時則安,舌脈無異,此沖氣為害無疑,治當降斂沖氣,以寧上擾之癢咳。曾治一老嫗,形瘦體弱,咳嗽月余,咽癢少痰,胸悶氣促。在無任何誘因之下,有一氣體從左側小腹上胸至咽,喉癢則咳,陣陣不已,一日數發,納便尚可,舌淡苔薄白,脈弦細,屢服止咳平喘、消炎解痛等藥罔效。余思為沖氣作祟,遂擬桂枝加桂湯復加紫石英、熟地、生龍牡試服,果1劑癢咳稍減,3劑沖氣不逆,5劑盡即奏全功。


再有蟲積為患者也復有之,考體內寄生蟲中,鉤蟲之絲狀蚴及蛔蟲之幼蟲一旦進入血液和淋巴循環,無不隨血液之運行而流經右心至肺,穿過肺之微血管而進入肺泡,再鉆出肺泡,沿支氣管、氣管逆行至咽喉,若兩蟲反復感染,加之宿有慢性咽喉疾患者,其咽喉之癢咳為之必然。此患之癢咳既無外風之襲,也無內風之擾,乃蟲之為害也。證除咳嗽咽喉瘙癢外,尚有面現蟲斑,唇見粟粒樣白點或舌尖有針尖樣紅點,或皮膚風團,黏膜蒼白,頭目眩暈,或嗜食異物,便蟲,可在糞便中查找出蟲卵等為診斷之依據。驅蟲殺蟲為不可缺少之手段,藥如檳榔、榧子、使君子、雷丸、南瓜子等。也可參合于相應方中,可奏他法難奏之效,余習用之。上舉二證雖不全屬喉源而致之咳嗽,但與喉源性咳嗽有著千絲萬縷的聯系,如沖氣上逆即為喉源性咳嗽之一種證型,蟲積為害又常與喉源疾病并存。旨在說明一些癢咳并重的喉源性咳嗽中,對風之辨證當有無求之,溯本求源,為治療提供依據。


咳雖位喉也當臟腑求之


喉源性咳嗽,病位雖在咽喉,然咽喉為呼吸谷物吐納之門戶,除與肺胃關系密切外,與整體也有著不可分割之聯系。咽喉病證就局部治療者不少,但從整體論治者尤多。由其而致之咳嗽也當若斯。


脾虛濕盛,痰濁痹阻。在慢性喉源性咳嗽中,有相當一部分病人總覺咽部不適,痰涎纏綿,層出不窮,吐之不盡,咯之又來,痰多質稀色白,胸膈憋悶,面色晦滯或虛浮,納差脘痞,大便或溏,舌淡潤體胖,苔白滑且膩,脈浮濡或浮滑。此脾虛濕盛,痰聚漬咽。治當健脾化濕,祛痰利咽。以五味異功散合六安煎化裁。若痰熱壅遏,化為熱毒上灼咽喉者,可予五味消毒飲合千金葦莖湯。待熱毒消解后,再于清化之中輔以運中,以絕生痰之源。


氣機郁閉,痰氣交結。此類患者常覺咽喉不適,有異物痹阻感,自覺不自覺地作咳嗽之聲,以利咽快喉,周而復始,咳嗽難已,多伴胸脅脹滿,脘腹不舒,以太息為快,頭痛寐差,口干苦為其兼癥。婦女則多經行不調,乳房脹痛,或顏面黃褐斑等,舌淡苔薄白,脈弦。治當疏調氣機,利咽化痰,半夏厚樸湯為宜。兼熱者加黃芩、山梔、丹皮、貝母,或黃連溫膽湯合雪羹湯化裁;肝郁化火,木火刑金,上擾咽喉者,瀉白散合黛蛤散加味;偏于陰虛者,滋水清肝飲則佳。


腎陰虧虛,虛火上炎。也為本病常見的機因之一。患者大多形體消瘦,秉賦不足,咽干乏津,似火焰上燎之擾,咳嗆聲嘶,欲飲水自潤,但無濟于事,夜間常干痛而醒,陣陣咳嗽,或痰中帶有血絲,舌紅瘦無苔,尖赤,脈虛細數。滋腎壯水,潤肺寧咳,麥味地黃丸去澤瀉、茯苓、加玄參、天花粉、天冬、知母等。


尚有脾肺氣虛,中氣不舉者。此型患者常有胸悶氣短不足以息,咽部不適,但痛癢少見,喜深吸氣,或作單聲咳嗽,無痰,面色白少華,形體清癯,易感冒,不耐勞,納少,頭昏,或便溏,舌淡,脈虛細。此脾肺氣虛,清陽不升,患者深吸氣以補氣之不足,單聲咳以提氣之不舉。治當補中益氣湯或升陷湯,合保元湯以兩補脾肺,益氣舉陷,常服有效。


久咳之下不無血瘀絡阻


喉源性咳嗽亦同其他病證一樣,經久不已,或失治誤治,無不有由氣及血,由經入絡之虞,及氣滯不解,血脈瘀滯而成;若寒頻投,寒凝脈絡;痰濁壅盛,痹阻經脈;陰虛血虧,血脈澀著等,辨治時尤當顧及。凡此之證,大多病程久遠,屢治罔效。咽部干澀或刺痛,或有痹阻之異物感覺,或瘙癢有痰著不去,咳嗽少痰,胸膺憋悶,口干不欲飲,或只漱口而已,舌淡暗,邊有紫斑,脈弦細或沉澀。治當活血通絡,辛潤理氣。王清任之會厭逐瘀湯甚宜。方中桃仁、紅花、赤芍活血化瘀;生地、當歸、玄參養血潤燥;柴胡、枳殼理氣開郁;桔梗、甘草利咽緩急。且活血之桃仁有“止咳逆上氣”之用(《別錄》),養血之當歸更具“主咳逆上氣”之效。利咽宣肺之桔梗尚能引經,導諸藥直達病所。全方活血養血,滋陰潤燥,利咽理氣,寧嗽止咳,不失為此證之良方。若其他證型,曠持日久,而見血瘀絡阻者,也可于相應方中輔以活血通絡之品,常收事半功倍之效。


如治林某,女,52歲。咳嗽咽癢少痰,且干痛有異物感1年余。屢治少效。來診時,面色晦滯且黯,目眶部尤甚,口干不欲飲,胸膺痞悶,喜太息,舌淡黯且潤,苔白滑,脈沉細澀。視其咽部充血,血管擴張,后壁淋巴濾泡增殖。此痰瘀互結。氣機郁滯,遂擬會厭逐瘀湯去生地,加澤蘭、細辛、僵蠶、山慈菇、蒼術、姜半夏、厚樸花等出入,調治月余而安。



版權聲明

  • 本文《遼寧中醫雜志》,1998年第10期, 作者/胡國俊,轉載自天醫堂。

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